Спинномозговая анестезия что это

Спинномозговая анестезия(спинальная, субарахноидальная)- регионарный вид анестезии, эффект обезболивания которой обусловлен введением местного анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала . Этот метод нейроаксиальной блокады уникален тем, что крайне незначительное количество лекарственного препарата, не имеющего практически никакого фармакологического эффекта, может приводить к глубокой обратимой анестезии.

Линия, проведенная между наивысшими точками гребешков подвздошной кости названа в честь  выдающегося французского хирурга, ярого пропагандиста и практика Теодора Тьюффье. К   1907  он выполнил около 2000 спинномозговых анестезий. У 99% эта линия соответствует  промежутку между третьим и четвертым поясничным позвонком(L3-L4) Правильное положение на боку.

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены афферентным (импульсы к ЦНС) И эфферентной(от ЦНС к вегетативным и соматическим образованиям) блоком. Сенсорную (чувствительную) и моторную(двигательную) иннервацию получают соматические структуры, а вегетативную-висцеральные структуры. При успешной спинальной анестезии наступает и сенсорный и моторный блок.

Соматическая блокада в купе с релаксацией скелетной мускулатуры- и есть главная ожидаемая цель спинномозговой анестезии. Раствор местного анестетика, после люмбальной пункции вводят в спиномозговой канал, где он смешивается с цереброспинальной жидкостью(ликвор) и диффундирует в вещество спинного мозга, проникает через клеточную мембрану, блокируя натриевые каналы. Что в конечном итоге приводит к блокаде проведения/приведения импульса.

Спинномозговая анестезия–техника выполнения

Производится строго в операционной, при обеспечении оборудованием и медикаментами для общей анестезии и реанимации. Может проводится в трех положениях: на боку (в акушерстве строго на левом), сидя( у тучных больных и с явлениями сколиоза) и в положении складного ножа. (это положение я ни разу не практиковал). Цель такой гимнастики: облегчить проведение иглы между остистыми отростками и тел позвонков в субарахноидальное пространство.

Анестезиолог в асептических условиях, пальпаторно(пальцами на ощупь) идентифицирует межпозвонковое пространство, на уровне L2-L4  формирует раствором новокаина 0,5% или лидокаина 1%-2% лимонную корочку, затем вводит иглу для спинномозговой пункции в кожу, ткань межостистой связки, эпидуральное пространство, желтую связку и наконец твердую мозговую оболочку.
1.Твердая и паутинная мозговые оболочки 2.Подкожная клетчатка 3. Надостистая связка 4. Межостистая связка 5. Желтая связка 6. Конский хвост 8. Пробойник-проводник для с/м иглы 9. Спинномозговая игла 10.Остистые позвонки  11.Тело позвонка.

По характерной, тактильно осязаемой потери сопротивления идентифицируют субарахноидальное пространство. Но, при строго обязательном условии: истечения ликвора из иглы. Это главное условие для введение анестетика.

Если этого не происходит, и игла находится на глубине соответствующей комплекции больного, то иглу вращают вокруг своей оси. Если во всех 4 квандрантах ликвора нет, можно подтянуть/продвинуть иглу и повторить вращение. Если и после этого ликвор не появился- пункция считается неудавшейся. Повторяют снова.

Если есть свободное истечение ликвора во всех 4 квандрантах (почему это важно, расскажу чуть позже) присоединяют шприц и проводят аспирационную пробу: тянут поршень шприца на себя, для того что бы удостовериться в отсутствии в ликворе крови( опасность внутрисосудистого введения м/а), ну и в том что игла действительно в субарахноидальном пространстве.

Вводят расчетную дозу местного анестетика. Асептическая повязка. Больного укладывают на спину (если пунктировали сидя или на боку). В зависимости от выбора местного анестетика, экспозиция до начала операции 5- 20 минут.

Показания для спинномозговой анестезии

В мире  около 80% оперативных вмешательств в анатомической области «ниже пупка» выполняются под этой анестезией.Анестезия выбора если  оперируют: нижние конечности, промежность, тазобедренные суставы, нижний этаж брюшной полости. А также гинекологические операции. Про спинномозговую анестезию в акушерстве мы поговорим в отдельном посте.

Можно ли проводить спинномозговую анестезию в анатомических областях «выше пупка», то есть в верхних этажах брюшной полости? Возможно. Но, больные, как правило переносят ее крайне сложно. Допустим при лапаротомии при  холицистэктомии использование крючков для расширения лапаратомного поля сказывается на функции внешнего дыхания. Кроме того, спинальный блок должен быть достаточно высок: Th-VI – ThIV, а это чревато брадикардией и брадипноэ.

Противопоказания спинномозговой анестезии

Начнем с абсолютных:

• Отказ больного.Часто спинномозговая анестезия у больного ассоциируется как укол в позвоночник.И страхи его вполне объяснимы.
• Сепсис
• Инфекция кожи в месте пункции.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Коагулопатия, тромбоцитопения, тромбоцитопения.
• Прием низкомолекулярных гепаринов не позже 18 часов
• Выраженная гиповолемия, все виды шока.
• Татуировка в месте предполагаемой люмбальной пункции.
• Выраженная ваготония.
• Синдром слабости синусового узла, AV блокада.
• Герпетическая инфекция в фазе обострения.
• Аллергия на местные анестетики.
  Относительные противопоказания спинномозговой анестезии
  1.Неизвестная продолжительность оперативного вмешательства.
  2.Отсутствие продуктивного контакта с больным( шизофрения и т.д)
  3.Периферическая нейропатия и демиелинизирующее заболевание ЦНС.
  4.Аортальный стеноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.
  5.Длительное оперативное вмешательство.
  6.Психоз и лабильность психики больного.Каким же образом можно судить об эффективности спинального блока. Все дело в том, что данный вид анестезии при 100% правильном выполнении дает 100% защиту от операционной агрессии.Принцип «все или ничего».После выполнения технически правильной люмбальной пункции можно оценить эффективность и уровень центрального блока следующими методами:
  
  — Симпатическую блокаду оценивают по кожной температуре- простой ватный тампон, смоченный в холодной воде/спирте.
  — Сенсорную (чувствительную) –с помощью небольшого укола стерильной иглой.
  — Двигательную-по шкале Бромэджа.
  Определяется возможность:
  1.полного  сгибания в коленном и голеностопном суставе- «отсутствие блокады»
  2. полного  сгибания в коленном суставе, но невозможность поднять выпрямленную ногу -«частичная блокада»
  3. Невозможность согнуть ногу в коленном суставе, при движении в голеностопе-« почти полную блокаду»
  4.Отсутствие каких либо движений в нижней конечности-«полная блокада». 

  Важно:успешной спинномозговая анестезия будет считаться при наличии и двигательного и чувствительного блоков.Возможна ли симпатическая блокада без двигательной? Да, возможна и вот почему.Нервные волокна по своей структуре неоднородны. Известны три типа: A,B,C. Волокна типа А подразделяются на альфа, бета, гамма и омега волокна. Для достижения анестезии минимальная концентрация местного анестетика для разных волокон требуется разная.Мелкие миелиновые волокна блокировать легче и быстрей, чем крупные и без миелиновые С волокна.Так как раствор местного анестетика разбавляется ликвором то блокада таких волокон может и не наступить.Но, есть анестезия, где этого добиваются сознательно.
  

  Чем больше диаметр нервного волокна, тем выше должна быть пороговая концентрация анестетика и тем медленнее наступает блок. Этот научный феномен был открыт еще в 1929 году Д. Эрлангером и Г. Гассером.
  Именно поэтому- симпатическая блокада (температурная проба) может быть на два сегмента выше, чем сенсорная(болевая, проприоцептивная, колят кожу стерильной иглой или щипок), которая в свою очередь выше на два сегмента двигательной.В разных кожных сегментах выраженность той или иной блокады неодинакова.И это может привести к ряду клинических проблем.Так, например, ощущение давление/или смещения различных участков тела ниже спинального блока передается по С –волокнам, а они как выше говорилось блокируются трудно и в самую последнюю очередь.

  Больные с лабильной психикой могут воспринимать тактильные ощущения как болевые.Предоперационная беседа с объяснением сути анестезии и предпологаемых  ощущений пациентов предотвращает  эти метаморфозы.Неглубокая седация, например реланиумом, а лучше медозаламом, как следующий вариант.

  Другое дело, если моторная(двигательная) блокада будет проходить ниже сенсорной: тогда больной сохраняет возможность движения в конечностях, что наносит помехи для работы хирурга.

  Тут придется либо поговорить с больным, либо выбор будет лежать между глубокой седацией, сменой/сочетанием анестезии.Какие же физиологические эффекты происходят в организме при спинномозговой анестезии.

   Висцеральные структуры(внутренние органы) имеют вегетативную иннервацию. Обратимое прерывание прохождения афферентных/эфферентных импульсов приводит к ряду сдвигов.
  Приведу наиболее важные.

  Кровообращение. Происходит медикаментозная обратимая симпатэктомия. На уровне T5-L1 блокируется проведение нервного импульса  мышечных волокон артерий и вен. Однако, благодаря компенсаторного воздействия местных медиаторов тонус сохраняется, чего нельзя сказать о венозном тонусе.Это приводит в возрастанию емкости сосудистого русла, венозный возврат к сердцу наоборот снижается.
  Клинически это проявляется снижением кровяного  давления-артериальной гипотонией. При частичной медикаментозной симпатэктомия (уровень T8) эти сдвиги как –то компенсируются вазоконстрикцией волокнами симпатической системы выше уровня спинального блока.

  Влияние на сердце: волокна симпатической системы входящие в грудных сердечных нервов  на уровне T1-T4 заставляют сокращаться сердце быстрее. При высоком спинальном блоке(выше обозначенных ранее) блуждающий нерв начинает доминировать, что вызывает брадикардию.Инфузионная терапия позволяет увеличить пред нагрузку, увеличить венозный возврат и нормализовать  в конечном итоге сердечный выброс. Медикаментозный путь-холиноблокаторы( атропин).

  Влияние спинального блока на дыхание. Как известно за функцию внешнего дыхания отвечают межреберные мышцы( вдох, выдох), мышцы передней брюшной стенки-форсированный выдох. Блокада так же будет воздействовать на тонус межреберных мышц, как и на функцию брюшных. Однако, работы диафрагмы остается без каких либо изменений: импульсация по диафрагмальному нерву редко прерывается даже при блокадах в шейном отделе. Так как раствор местного анестетика не может достичь уровня С3-С4 (от которого и отходят корешки диафрагмального нерва).При тотальном блоке, концентрация анестетика также не достигает минимальной пороговой концентрации для прерывания импульса  Аа волокон.
  
  Возникающее апноэ(остановка дыхания) связана скорее всего с ишемией ствола мозга при выраженной гипотонии(ниже 60 мм. Рт.ст.
  Это вовсе не означает, что спинномозговая анестезия не влияет на функцию внешнего дыхания. Просто у здоровых людей изменения компенсируются нормальной работой диафрагмы. У людей с компрометированной дыхательной системой(хобл, бронхиальная астма), где участие вспомогательной мускулатуры априори, дыхательные нарушения более выражены.И хотя спинномозговая анестезия у таких больных предпочтительней общей анестезии, но только если верхняя граница моторной блокады не выше сегмента T7.

  Влияние на ЖКТ. Симпатическая блокада на уровне ТV –L1 приводит к снижению тонуса сфинктеров( идеальные условия при геморроидэктомии и анальных трещинах), усиливает перистальтику кишечника( обязательная клизма перед операцией).

  Влияние на печень минимальна.
  Факторы влияющие на качество  и  и уровень спинномозговой анестезии:

  Препараты для спинномозговой анестезии

  На данный момент делятся на гипербарические( если плотность местного анестетика выше плотности ликвора), изобарические( равная) и гипербарические( плотность м/а ниже плотности ликвора). Плотность цереброспинальной жидкости при температуре 37 градусов по Цельсию. Колеблется   от 1,003 до 1,008(для примера плотность воды принята за 1,000).Впервые  была описано более 100 лет назад Баркером, пионером спинальной анестезии в Англии.

  Для Анестезиолога важно понимать, что плотность ликвора величина зачастую изменяющиеся. Так при сахарном диабете  его плотность  ниже, и даже изотонический раствор может стать гибербарическим.

  Приведу плотность самых часто используемых местных анестетиков в России.
  Лидокаин 2% — 1,0066.
  Бупивокаин 0,5% водный раствор – 1,0058.
  По продолжительности действия местного анестетика:
  Почему важна баричность раствора для спинальной анестезии вытекает из следующего пункта.

  Положение больного на операционном столе при спинномозговой анестезии.

  Если больной на боку или на спине на распространение раствора местного анестетика будет влиять грудной кифоз: гипербарические растворы будут распространяться каудально, а изо / гипербарические -краниально к голове.

  При использовании гипербарического раствора достигается более высокий уровень блокады. То есть воздействию анестетика подвергается большая площадь спинного мозга, соответственно доза м/а должна быть снижена.

  При сидячем положении больного: гипербарические вниз, изо и гипербарические вверх, к голове.
  Отсюда вытекает еще один фактор влияющий на эффект спинномозговой анестезии: доза анестетика.
  Видео про смещение анестетика при спинномозговой анестезии
  
  При ожирении, беременности, с возрастом, размер субарахноидального пространства снижается. Соответственно граница распространение спинального бока будет смещаться вверх.
  
  Локальный кровоток так же влияет на распределение местного анестетика.
  Влияет ли операции на позвоночнике и спинном мозге на эффективность спинальной анестезии? Влияют, но если Вы заметили наличие этого обстоятельства не является ни абсолютным ни относительным противопоказанием. Сложность возникает в проведении люмбальной пункции, так как нарушена анатомия и сложно идентифицировать межпозвонковые промежутки и субарахноидальное пространство.

  Если мне не удавалось это сделать срединным способом, использовался парамедиальный доступ. Неполная или частичная блокада при спинномозговой анестезии, вполне ожидаемое явление и происходит из-за изменений анатомии субарахноидального пространства.

  
  

  Иглы для спинномозговой  анестезии.

  Пожалуй, споры о том,какой вид( срез иглы) наносит меньший урон твердой мозговой оболочки утихнут нескоро. Тут и коммерческая составляющая и клинические наблюдения.

  Классика: игла Квинке. Благодаря острой заточки, можно использовать без «пробойника»- иглы более короткой и бОльшего диаметра через которую уже проводится спинномозговая игла.  Оставляет относительно небольшое отверстие в твердой мозговой оболочке, по типу консервной банки.Вне зависимости от направления среза  по отношению к волокнам dura mater.
  Примерно вот такое:
  Прокол иглой Квинке. Микроскопический электронный снимок ставит под сомнение утверждение о том, что иглы Уатакра и Шпротте  меньше травмируют твердую мозговую оболочку, и как следствие, частота постпункционных головных болей меньше.
  Можете судить сами.Для  неопытного анестезиолога-реаниматолога, игла типа Квинке может сыграть злую шутку: за счет более острой заточки прохождение надостистой связки,  передуральной и твердой оболочки тактильно,совсем не ощущается.Но зато, атравматично можно производить пункцию без пробойника проводника.Иглы Уатакра и Шпротте всем хороши, но иногда без пробойника сложно добраться до твердой мозговой оболочки.Особенно если пожилой больной( кальциноз связок) или имеется выраженная деформация позвоночного столба в требуемом промежутке.

  Вполне понятно, даже не специалисту,чем тоньше игла, тем меньше осложнений связанных в первую очередь с пост пункционной головной болью(ППБ).Были бы иглы и прямые руки анестезиолога-реаниматолога.
  

  Резюме: возникновение ППБ  при использовании игл  типа Quincke размером 22 G по статистическим  данным белорусской школы (А.Швец): 36%, калибром  25 G – 3-25%, а размером 27 G – 1,5-5,6%. Частота же ППБ при использовании  игл с карандашной( Уатакра и Шпротте) заточкой выглядит 0,6-4, 0-14,5 и 0% соответственно.

  
  Мне повезло, так как есть с чем сравнивать.Я работал и металлическими многоразовыми иглами(цифра №1), которые стерилизовали в сухожаровом шкафу, и одноразовыми работаю сейчас: калибром 20G-27G.

  

  Причины неудач при проведение спинномозговой анестезии

  Приведу цитаты классиков.

  1) «Два условия абсолютно необходимы для выполнения спинальной анестезии: пункция твердой мозговой оболочки и субарахноидальная инъекция анестезирующего вещества» (Гастон Лабат, один из основоположников и автор первого руководства по регионарной анестезии, 1922 г.) и 2) «Регионарная анестезия эффективна всегда, если вы ввели правильную дозу правильного препарата в правильное место» (из выступления Джеффри Кац (Техас, США) на V Международном конгрессе по регионарной анестезии и лечению боли, Гонконг, март 2007 г.).

  Частота неудач спинномозговой анестезии составляет менее 1 % (Fettes P. et al., 2009 год.). В университетских, клинических мед.учреждениях, данный процент варьируется в районе (Munhall R. et al., 1988 год).
                                       Причины неудач при СА  анестезии и методы их коррекции
  

  Основные проблемы могу возникнуть на любом из пяти этапов:
  -пункция с/а пространства.
  -действие местного анестетика на  корешки спинного мозга( недостаточная дозировка)
  -распределение анестетика по спинномозговому каналу( см баричность раствора и положение на операционном столе  столе).

  Введение местного анестетика. Рассмотрим подробно некоторые из них

  1.Невозможность выполнить люмбальной пункцию.
  Чемпионом причин этого- неправильная укладка больного. Важен эффективный контакт с больным и предварительная психологическая подготовка. Просьба врача или ассистента попытаться достать коленями подбородок, позволяет больному принять правильное положение на операционном столе( см. самое первое изображение)
  Анатомические особенности( выраженный сколиоз, травмы спины)
  
  2. Пунктирование  хоан ( старческий возраст), киста( анатомическая аномалия).Истечение ликвора есть, но игла не в субарахноидальном пространстве. Истечение должно быть свободным и по всем 4 квадрантам.
  
  3.Смещение иглы и образование клапана.
  вариант №2 4.Истечение в павильон иглы  раствора, не ликвора, а местного анестетика,   вводившегося для местной анестезии тканей, который ошибочно воспринимают за ликвор.
  

  По молодости и дурости своей я проводил тепловую пробу: подставлял предплечье .Если жидкость была теплой-значит ликвор, прохладная- местный анестетик. Тогда не задумывался ни о туберкулезе, СПИД или гепатитах и менингитах. На сегодняшний момент делаю так: подсоединяю шприц с 2% лидокаина и немного подтягиваю поршень на себя. Если поступающая жидкость из спинномозговой иглы опалесцирует-100% в игле спинномозговая жидкость

  Отличие спинномозговой и эпидуральной анестезии

  По механизму действия похожи: и там и там происходит блокирование проведение импульсов.
  

  Осложнения спинномозговой анестезии

  От незначительных к серьезным и жизни угрожающим.
  1.Головная боль. Возникает из-за истечение ликвора из прокола твердой мозговой оболочки. Это приводит к снижению давления ликвора, происходит к дислокации вниз  структур ЦНС и сосудистого русла, которые  иннервируют и твердую мозговую оболочку и череп и ствол мозга.
  
  Возникает, через 6-12 часов после пункции, носит ярко выраженный  пульсирующий болевой характер. Усиливается при вертикальном положении, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Крайне тяжело купируется анальгетиками. Часто возникает у молодых женщин и беременных. У мужчин и пожилых, при соблюдении строго постельного режима, возникает редко.
  Зависимость возникновения этого осложнения так же зависит от калибра иглы(чем она тоньше, тем реже осложнение -27-30G), и расположения среза иглы.

  Считается, что если срез иглы расположен параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, а они в свою очередь располагаются продольно, они не рассекаются иглой, а как бы смещаются в стороны. Размер прокола тмо меньше, риск возникновения головных болей снижается.

  Первое правило, после пункции больной не должен поднимать голову: особенно опасны приводящие движения подбородка к груди, после операции строгий постельный режим, спать без подушки. С бока на бок поворачиваться допустимо.
  Лечение:
  — инфузия или обильный прием жидкости, кофе
  — нормализация стула (снижение внутрибрюшного давления, которое усиливает давление ликвора и его истечение)
  — бандаж набрюшный
  -инфузия кофеина
  — эпидуральное пломбирование кровью- залепить ауто кровью отверстие в тмо.
  
  2.Задержка мочи. Блокада на уровне S2-S3 приводит к снижению тонуса мочевого пузыря вплоть до нейрогенной задержки мочи. Катетеризация и опорожнение мочевого пузыря снижает риск возникновения осложнения.
  
  3.Непреднамеренное ранение сосуда, может привести к эпидуральной гематомы, в результате кровотечение из эпидурального сплетения. Эпидуральная гематома механически прерывает импульсацию,что приводит к потере чувствительности и/или возникновения признаков спинномозговой блокады. МРТ или КТ, позволяет выявить эпидуральную гематому и прибегнуть как можно раньше к ламинэктомии и декомпрессии спинного мозга.
  
  4.Механическое повреждение ткани нерва/ корешка иглой. Осложнение нечастое и встречается ниже чем 1: 10 000.Происходит ранение ткани нерва, которое проявляется как парестезии и/или жгучая боль.При проведении пункции необходимо вербально контролировать ощущение больного. Если есть парестезии или жгучие боли вводить местный анестетик недопустимо. Изменить положение иглы или выполнить пункцию в другом промежутке.

  Пункция в промежутке ниже L-2, снижает вероятность этого осложнения, так как считается, что на этом уровне располагается конский хвост: спинной мозг разделяется на множество волокон и игла не прокалывает эти волокна а отодвигает.

  
  Ну и самое первое осложнение, которое получает анестезиолог» здесь и сейчас» — это высокий спинномозговой блок. При высоком блоке верхнегрудных или шейных отделов спинного мозга высок риск развития артериальной гипотензии, вплоть до коллапса, брадикардии и остановки дыхания.

  Поднятие ног, резкое повышение внутрибрюшного давления, неправильный расчет дозы анестетика, смещение гипербарического раствора краниально, все это повышает риск смещение спинального блока выше ожидаемых границ.
  Именно поэтому спинномозговую анестезию проводят только при наличии оборудования и полного медикаментозного обеспечения.
  
  5. Воспаление мозговой оболочки. Из-за погрешности в асептики происходит воспаление dura mater Массивная антибактериальная санация  или хирургическая санация способна купировать это осложнение.
  А так же дрожь

  Надеюсь теперь Вы знаете, что такое спинномозговая анестезия.
  Будьте здоровы.